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Demande adhésion CMU
[Adresse]
[Numéro de téléphone]
[Adresse e-mail]
OBJET : DEMANDE D’ADHESION A LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
Madame, Monsieur,
Par la présente, je vous prie de bien vouloir procéder à mon adhésion à la Couverture Maladie Universelle (CMU), [ainsi qu’à celle de mes ayants-droits].
De nationalité [indiquer la nationalité du demandeur], je réside en France de façon stable depuis plus de trois mois mais ne dispose actuellement pas d’un emploi me permettant d’être affilié à un régime de la Sécurité Sociale ([indiquer votre situation professionnelle actuelle]).
Je souhaiterais donc remédier à une régularisation et bénéficier d’une protection sociale adaptée.
Vous trouverez en pièces jointes le formulaire de demande dûment rempli ainsi que l’ensemble des pièces justificatives, à savoir :
- copie de ma pièce d’identité
- [copie du livret de famille]
- [copie de mon titre de séjour]
- [récépissé de ma demande de titre de séjour/ convocation à la préfecture]
- [avis d’imposition]
- [attestation chômage/ Attestation RSA/ Bulletin de salaire]
- Justificatif de domicile de moins de trois mois
Par ailleurs, je vous précise que mes ayants-droits sont les personnes suivantes :
- [Prénom et NOM, date de naissance, lien de parenté]
- [Prénom et NOM, date de naissance, lien de parenté]
- [Prénom et NOM, date de naissance, lien de parenté]
[Signature]