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Déclaration de concubinage
[Adresse]
[Numéro de téléphone]
[Adresse e-mail]
Objet : Déclaration concubinage
Madame, Monsieur,
Par la présente, je souhaite porter à votre connaissance que je vis maritalement depuis plusieurs années déjà avec Madame/Monsieur [à préciser] et souhaiterais officialiser cette relation de concubinage.
Je déclare sur l’honneur, [Prénom NOM à préciser], demeurant [adresse complète à préciser], déclare sur l'honneur vivre maritalement depuis [date à préciser] avec [Madame/Monsieur] [Prénom NOM à préciser], né[e] le [Date de naissance à préciser] immatriculé[e] sous le numéro [Numéro de SS à préciser].
Aussi, je vous prie de bien vouloir considérer Madame/Monsieur [Prénom NOM à préciser] comme mon ayant droit au titre de l’assurance maladie.
Mon prénom et mon nom