Version Française :

Je soussigné, exportateur de marchandises couvertes par le présent document, déclare que, sauf indication contraire, ces marchandises répondent aux conditions fixées pour obtenir le caractère originaire dans les échanges préférentiels avec (1)..................... et sont originaires de l’Union Européenne.

Lieu - Date - Signature
(1) Préciser le pays de destination

Version Anglaise :

The exporter of the products covered by this document declares that, except otherwise clearly indicated, these products are of the EU preferential origin.

Lieu - Date - Signature